2018 - 056호	교육목표 : 바르게 슬기롭게 행복하게	발송일
	가 정 통 신 문
		2018. 4. 2.
담당부서	단체 구강검진 신청과 동의서 (회수)		신북초등학교
방과후진로부
			☎ 532-0172

2,3,5,6학년 구강검진 단체방문에 따른

개인정보 수집·이용 동의서 및 개인정보 제3자 제공 동의서

업무명

개인정보 수집・이용 동의

개인정보 제3자 제공 동의

구강

검진

1. 수집항목 : 학생이름, 학년반, 번호, 성별, 주민등록번호

2. 수집이용 목적 : 구강검진을 위한 등록

3. 이용 및 보유기간 : 1년

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 단체 구강검진 불가능

개인정보수집동의   □ 예

□ 아니요

1. 제공받는 자 : 은혜치과

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 구강검진을 위한 접수 및 등록

3. 제공하는 항목 : 학생이름, 학년반, 번호, 성별, 주민등록번호

4. 제공받는 자의 보유・이용기간 : 10년

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 단체 구강검진 불가능

제3자 정보제공 동의   □ 예

□ 아니요

※ 개인정보는 정보주체의 동의 없이 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :		(서명 또는 인)
관 계 :

은혜치과 단체 구강검진 신청서

학년	반	학생	원함	원하지 않음 ( 단체 구강검진 원하지 않아 따로 개별적으로 은혜치과 방문하는 경우)

학부모                         인

2018. 4. 2.

신북초등학교장 귀하